广州医保年度人次平均自费率封顶丁菲飞

本报讯记者曹政近日从广州市劳动和社会保障局获悉，《广州市社会医疗保险医疗费用结算办法》将于今年7月1日起正式实施。新的结算办法重在规范医保定点医疗机构行为，打击医院骗保。

据了解，新的结算办法对参保病人年度人次平均自费率设置了封顶线。参保人门诊医疗费用、普通疾病住院医疗费用及单病种住院医疗费用的年度人次平均自费率，分别控制在一级医院5%、二级医院10%、三级医院15%、肿瘤专科医院及肿瘤单病种20%以内。定点医疗机构超过自费率标准的费用，年度清算时由该市医疗保险经办机构从应支付的统筹费用中扣除。

新办法规定，病人转院起付线就高不就低。参保人在住院期间因病情需要转院治疗的，其起付标准费用按1次住院计算。转入医院起付标准高于转出医院的，参保人须在转入医院补交起付标准费用差额；低于转出医院的，不需另付起付标准费用。新办法还规定，在单病种结算中，未经参保人或其家属确认的超标准费用，由定点医疗机构全额承担。经参保人或其家属确认的超标准费用，由参保人全额承担。

新办法要求定点医疗机构严格执行出入院标准；不得以分解住院、重复入院或违规转院（科）的方法增加结算人次数；不得推诿危重病人；不得将参保人住院医疗费用转为普通门诊费用结算；选用医疗保险“3个目录”范围外的药品、材料、诊疗项目以及单病种高级服务设施和昂贵特殊材料，须经参保人或直系亲属签名同意；严禁违规使用参保人自购的药品、材料。

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